Aanmeldingsformulier – Rotterdam Autisme Academie B.V

Naam en achternaam:

Geboortedatum:

Geslacht: JongenMeisje

Identificatienummer (Paspoort/ID):

Nationaliteit:

Gemeente van inschrijving:

2. Gezins- en contactgegevens

Naam ouder/voogd:

Telefoon ouder (internationaal):

E-mail ouder:

Noodcontactpersoon:

Noodtelefoonnummer:

Nood e-mailadres:

3. Gezondheid en ontwikkeling

Allergieën of gevoeligheden:

Huidige gezondheidstoestand of ziekten:

Medicatie en behandelingen:

Ontwikkelings- of gedragsproblemen:

Eerdere therapie/revalidatie en duur:

Evaluatie en resultaten:

Huidige school en klas:

Leerproblemen of aandachtsstoornissen:

4. Advies- en revalidatieverzoek

5. Toestemming en vertrouwelijkheid

Ik bevestig dat de verstrekte informatie correct is en dat deze zal worden gebruikt in overeenstemming met het privacybeleid.
Deze informatie mag worden gedeeld met de kinderconsulent en de relevante onderwijs-/therapieteams.

İletişim

1. Informatie over het kind

2. Gezins- en contactgegevens

3. Gezondheid en ontwikkeling

4. Advies- en revalidatieverzoek

5. Toestemming en vertrouwelijkheid

Bize Ulaşın